Für alle Fälle: So geht gutes Case Management im Krankenhaus
Ambulant, stationär, hybrid – wer kennt sich da noch aus? Am besten der Fallmanager. Seine Aufgabe ist es, den Patienten durch das Krankenhaus zu navigieren. Gutes Case Management wird für Krankenhäuser immer wichtiger angesichts zahlreicher Herausforderungen.
Der Weg eines Patienten durch das Krankenhaus gleicht einem Labyrinth. Immer wieder tauchen neue Weggabelungen auf, an denen entschieden werden muss, wie es weitergeht. Welche Fachabteilung ist zuständig? Wird der Patient ambulant oder stationär behandelt? Wo ist ein Bett frei? Wann werden welche Behandlungen durchgeführt? Schließt sich an den Krankenhausaufenthalt eine Rehabilitation oder eine Kurzzeitpflege an? Und wie wird am Ende abgerechnet? Neue gesetzliche Vorgaben wie die Erweiterung des AOP-Katalogs oder die Einführung der Hybrid-DRGs machen solche Entscheidungen nicht einfacher. Und die Folgen von Fehlentscheidungen können sich bei der Abrechnung oder bei der Rechnungsprüfung durch den Medizinischen Dienst negativ bemerkbar machen.
Die Steuerung der Patienten durch das Krankenhauslabyrinth wird also immer wichtiger. Kliniken sind daher gut beraten, ihr Fallmanagement – auch Case Management genannt – optimal aufzustellen.
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Warum gutes Case Management so wichtig ist
Egal, ob es sich um einen geplanten Eingriff oder einen Notfall handelt: Die Aufgabe des Case Managements ist es, den Prozess vom ersten Besuch in der Klinik bis zur Entlassung des Patienten nach Hause oder in einen poststationären Versorgungsbereich zu steuern. Sowohl der Patient als auch die Klinik müssen sich gut auf die Behandlung einstellen können. Im Idealfall gehen alle Prozesse dabei nahtlos ineinander über.
Sobald ein Arzt die Entscheidung getroffen hat, welche Behandlung beim Patienten nötig wird, ist der Fallmanager an der Reihe. Er ist dafür verantwortlich, bei einer stationären Aufnahme ein Bett zu organisieren, die Termine bei den Ärzten und Therapeuten zu vereinbaren und den Pflegeaufwand zu erfassen sowie alle nötigen Informationen zu dokumentieren und weiterzuleiten. Ebenso muss er in der Lage sein zu erkennen, ob beim Patienten ein poststationärer Versorgungsbedarf besteht. Denn nur, wenn die Anschlussbehandlung bereits frühzeitig angemeldet wird, kann der Patient innerhalb der optimalen Verweildauer auch wieder entlassen werden.
Die zunehmenden Möglichkeiten, Leistungen auch ambulant zu erbringen, machen ein gutes Case Management immer wichtiger. Denn nur wenn der Patient den „richtigen“ Weg durch das Krankenhaus nimmt, zahlt die Krankenkasse am Ende auch die erbrachte Leistung. Das heißt: Kassen zahlen keine stationär erbrachte Behandlung mehr, die im AOP-Katalog steht und bei der spätestens mit Rechnungsstellung kein Kontextfaktor oder eine individuelle medizinische Begründung mitgeschickt wird.
Was sind Kontextfaktoren?
Kontextfaktoren sind bestimmte kodierbare Diagnosen und Behandlungsmaßnahmen, die dazu führen, dass eine ambulant erbringbare Leistung stationär erbracht und abgerechnet werden darf. Das Vorliegen eines Kontextfaktors ist ausreichend, um eine stationäre Leistung zu begründen. Dennoch kann jede Leistung auch bei Vorliegen einer oder mehrerer Kontextfaktoren weiterhin ambulant erbracht werden, sofern dies aus medizinischen Gründen vertretbar ist.
Es gibt einen Unterschied zwischen Kontextfaktoren, die für Leistungen aus dem AOP-Katalog gelten und für solche, die für Hybrid-DRGs gelten.
Beispiel für Kontextfaktoren, die für Leistungen aus dem AOP-Katalog gelten, aber nicht für Leistungen aus der Hybrid-DRG:
• Pflegegrad 4 und 5
• Motorischer Barthel-Index von 35 und weniger Punkten
Beispiel für Kontextfaktor, der für Leistungen aus der Hybrid-DRG gilt, aber nicht für andere AOP-Leistungen:
• Diagnose einer bösartigen Neubildung
Die Kontextfaktoren sind vom Krankenhaus zu dokumentieren und im Rahmen der Abrechnung eines vollstationären Krankenhausfalles nach § 301 SGB V zu übermitteln.
So setzen Sie gutes Case Management im Krankenhaus um
Qualifiziertes Personal, gute Kommunikation und eine gute Planung vom ersten Kontakt an sind die Erfolgsfaktoren für gutes Case Management. Bereits bei der Anmeldung eines elektiven Patienten ist fachspezifisches Wissen erforderlich, um den Patientenweg gut planen zu können. Fachabteilungsbezogene Checklisten sollten als Grundlage für die Indikationsstellung und Ablaufplanung dienen. Bei der ersten telefonischen Kontaktaufnahme kann der Case Manager Vorbefunde anfordern, die der Patient dann zum ersten Termin mitbringt oder der niedergelassene Arzt übermittelt. Auch eventuell notwendige Untersuchungen können bereits geplant und terminiert werden.
»Wichtig ist, den Patienten gut einzubeziehen und die Abläufe für ihn transparent und nachvollziehbar zu machen.«
Fallmanager arbeiten dafür eng mit allen anderen beteiligten Dienstarten wie etwa der Pflege, dem medizinischen Personal und dem Sozialdienst zusammen. Eine gute Kommunikation mit dem Bereich Abrechnung ist ebenfalls notwendig, um den Patientenfall im Krankenhausinformationssystem richtig erfassen zu können. Ebenso wichtig ist aber auch, den Patienten gut einzubeziehen und die Abläufe für ihn transparent und nachvollziehbar zu machen.
Die Berufsbezeichnung Fallmanager oder Case Manager ist in Deutschland nicht geschützt. In den meisten Kliniken sind die Stellen mit Medizinischen Fachangestellten besetzt, da sie das nötige medizinische Fachwissen für diese Aufgabe mitbringen. Fallmanager brauchen Kenntnisse über die einzelnen Fachabteilungen im Krankenhaus und über die medizinische Nomenklatur. Außerdem erforderlich ist das Wissen über die verschiedenen Fallarten und die Kontextfaktoren. Erfahrungen mit Apothekenbestellungen sowie Kenntnisse über Rezepte und Verordnungen sind genauso von Vorteil wie das Wissen über die Diagnoseverschlüsselung.
All diese Qualifikationen erlernen Fallmanager in der Regel weder in der Ausbildung noch in einem Case-Management-Studium, sondern in der praktischen Umsetzung und ständigen Weiterbildung im Krankenhaus.
Vorteile eines guten Case Managements für das Krankenhaus
Von einem guten Case Management profitieren sowohl der Patient als auch das Krankenhaus. Es kümmert sich darum, dass der Krankenhausaufenthalt für den Patienten optimal verläuft und keine unnötigen Wartezeiten oder verlängerte Liegezeiten entstehen. So kann ein Fallmanager direkten Einfluss auf die Patientenzufriedenheit nehmen.
Durch die Steuerung der Prozesse entlastet das Case Management zudem das medizinische und pflegerische Personal. Unnötige Wege, doppelte Arbeitsschritte und Informationsverluste können vermieden werden. Dies erhöht auch die Arbeitszufriedenheit des Personals und dient gleichzeitig einem wirtschaftlichen Umgang mit den Ressourcen Zeit und Arbeitskraft.
Nicht zuletzt ist ein gutes Case Management für ein Krankenhaus wirtschaftlich von Vorteil. Denn eine gute Fallsteuerung trägt dazu bei, dass die Vergütung am Ende dem entspricht, was das Krankenhaus auch an Leistung erbracht hat. Darüber hinaus hilft ein Fallmanager dabei, die Verweildauern zu optimieren, was sich ebenfalls positiv auf die Wirtschaftlichkeit einer Klinik auswirkt.
Ausblick: So verändert sich Case Managements im Krankenhaus
Ein gut funktionierendes Case Management ist im Krankenhausbetrieb heute unverzichtbar. Es gewährleistet eine reibungslose Patientenbetreuung und trägt auch maßgeblich zur Optimierung von Ressourcen und Prozessen bei. Die Rolle des Fallmanagers wird in den kommenden Jahren weiter an Bedeutung gewinnen. Entwicklungen wie die fortschreitende Digitalisierung, die Einführung neuer Versorgungsmodelle – auch über Sektorengrenzen hinweg – und gesetzliche Änderungen werden sein Arbeitsfeld nachhaltig beeinflussen.
Die kontinuierliche Weiterentwicklung und Anpassung des Case Managements an neue Gegebenheiten wird daher eine zentrale Aufgabe für die Krankenhäuser der Zukunft sein. Indem sie die Rolle des Fallmanagers stärken und innovative Ansätze integrieren, können Krankenhäuser sicherstellen, dass sie auch in einer sich wandelnden Gesundheitslandschaft optimal aufgestellt sind.
Veronika Schulte-Marin
Leitung Patientensteuerung
Dr. med. Uwe Kaeuffer
Leitung Medizincontrolling
Nach mehr als zehn Jahren in der Chirurgie und Notfallmedizin wechselte Uwe Kaeuffer kurze Zeit nach Einführung des DRG-Systems ins Medizincontrolling. Er verfügt damit über eine breite Erfahrung sowohl im klinischen Bereich als auch im Medizincontrolling. Im Jahr 2008 übernahm er die regionale Verantwortung im Medizincontrolling von mehreren Akutkliniken im Süden Deutschlands.
