Ambulantisierung trotz Krankenhausreform? Was Kliniken jetzt tun sollten
Die Ambulantisierung im Krankenhaus vorantreiben – und zwar besser jetzt als gleich! So lautete viele Jahre lang das Mantra im Klinik-Sektor. Mit der Krankenhausreform haben sich die Vorzeichen für die Verlagerung stationärer Leistungen in den ambulanten Sektor jedoch gedreht. Also was denn nun? Sollen Krankenhäuser weiterhin ambulantisieren oder nicht? Die klare Antwort lautet: Jein!
Bestrebungen zur Ambulantisierung im Krankenhaus sind nichts Neues. 2019 gewannen sie an Fahrt, als der Gesetzgeber die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und den Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) damit beauftragte, das ambulante Operieren nach Paragraf 115b SGB V weiterzuentwickeln. Es sollten höhere Anreize dafür gesetzt werden, dass Eingriffe im Krankenhaus künftig häufiger ambulant statt stationär erbracht werden – unter anderem durch eine Erweiterung des Katalogs ambulant durchführbarer Operationen (AOP-Katalog).
Mit der von Bundesgesundheitsminister Lauterbach angestoßenen Krankenhausreform kam jedoch eine neue, unwägbare Komponente in die Diskussion um die Ambulantisierung: die sogenannte Vorhaltepauschale. Denn auch wenn es aus medizinischer Sicht zu begrüßen ist, dass stationäre Leistungen vermehrt in den ambulanten Bereich verschoben werden: Wenn künftig größere Vergütungsanteile pauschal über die Vorhaltung von Krankenhausbetten vergütet werden und weniger über eine fallbezogene Leistungsvergütung durch DRG, sollten Krankenhäuser sich genau überlegen, ob sie die eingeleitete Ambulantisierung in den nächsten Jahren fortführen wollen. Aber fangen wir am Anfang an.
Ambulantisierung: Wie hoch ist das ambulante Potenzial im Krankenhaus?
Schwere Verletzungen, komplizierte Erkrankungen & Co.: Längst nicht alle Krankenhausleistungen können ambulant erbracht werden. Aber über wie viele Leistungen sprechen wir eigentlich, die im Zuge der Ambulantisierung in den ambulanten Sektor verlagert werden könnten? Eine valide Einschätzung zum ambulanten Potenzial liefert unter anderem das sogenannte Gutachten nach § 115b Abs. 1a SGB V des IGES-Instituts im Auftrag von KBV, DKG und des GKV-Spitzenverbandes. Das IGES-Gutachten aus dem Frühjahr 2022 geht davon aus, dass rund jede vierte Krankenhausleistung ambulant erbracht werden könnte – ein riesiges ambulantes Potenzial.
Die wesentliche Basis für die Abrechnung ambulant durchführbarer Operationen und Eingriffe bildet allerdings der AOP-Katalog. Und dieser enthält bislang nur einen Bruchteil der nach dem IGES-Gutachten möglichen Eingriffe. Dafür sind seine Vorgaben stärker bindend: Will eine Klinik Leistungen aus dem AOP-Katalog stationär erbringen, muss sie die Notwendigkeit dafür anhand sogenannter „Kontextfaktoren“ dokumentieren. Gelingt das nicht, darf sie den entsprechenden Behandlungsfall nur ambulant abrechnen – und das kann aufgrund des teuren stationären Krankenhaussettings schnell ins Geld gehen: Eine DKI-Studie von 2022 (PDF) kommt zu dem Ergebnis, dass die ambulante Vergütung im Schnitt nur rund zwei Drittel der Kosten einer stationär erbrachten Leistung deckt. Mit anderen Worten: Bei Erbringung ambulanter Leistungen im stationären Setting zahlen Krankenhäuser drauf – und zwar nicht zu knapp.
Kliniken brauchen also dringend funktionierende ambulante Strukturen, um mit der Ausweitung des AOP-Katalogs schritthalten und auch in Zukunft noch kostendeckend behandeln zu können. Viele Kliniken haben das erkannt und in den vergangenen Jahren die Ambulantisierung ihres Hauses vorangetrieben. Also alles auf Ambulantisierung? Nicht so schnell: Denn genau diesem Vorhaben droht jetzt die Krankenhausreform einen Strich durch die Rechnung zu machen.
Was bedeutet Ambulantisierung?
Ambulantisierung im Krankenhaus bezeichnet die Entwicklung, immer mehr medizinische Leistungen in weniger aufwändigen Versorgungsformen als der stationären Versorgung in Verbindung mit einem Krankenhausaufenthalt anzubieten. Ziel ist es, dadurch einerseits die Kosten für die Versorgung im Gesundheitssystem zu reduzieren. Durch den geringeren personellen Aufwand soll der Ausbau ambulanter Versorgungsformen darüber hinaus auch dem Fachkräftemangel entgegenwirken. Bislang unternahm der Gesetzgeber zahlreiche Initiativen, um den Fortschritt der Ambulantisierung in Deutschland zu fördern. Die aktuelle Transformation des stationären Sektors setzt allerdings widersprüchliche Anreize.
Wie die Krankenhausreform die Ambulantisierung im Krankenhaus blockiert
Die angekündigte Krankenhausreform steht in vielerlei Hinsicht unter keinem guten Stern. Das gilt auch für den eingeleiteten Prozess der Ambulantisierung im Krankenhaus. Denn zwar ist es aus medizinischer Sicht durchaus zu begrüßen, wenn stationäre Leistungen zunehmend in den ambulanten Bereich verlagert werden. Dadurch können viele Krankenhausbehandlungen schneller, günstiger und ressourcenschonender durchgeführt werden, ohne die medizinische Qualität zu beeinträchtigen.
»Die bislang angedachte Gesundheitsreform setzt einen expliziten Anreiz, Leistungen nicht weiter zu ambulantisieren.«
Die bisherigen Entwürfe der Krankenhausreform sehen aber nun vor, einen nicht unerheblichen Teil der Krankenhauserlöse nicht mehr anhand der tatsächlichen Behandlungsfälle, sondern anhand sogenannter Vorhaltepauschalen auszubezahlen. Das bedeutet: Jede Klinik bekommt pauschal Geld für die Vorhaltung von Krankenhausbetten – je mehr Fälle in der Vergangenheit, desto höher die Vorhaltepauschale. Das Problem daran ist die konkrete Ausgestaltung der Übergangsphase über eben diese stationären Fälle und ihre Bewertungsrelationen. Denn wenn sich die Höhe der Vorhaltepauschalen an den Fallzahlen der Jahre 2025 und 2026 orientiert, ist es für Kliniken betriebswirtschaftlich schädlich, die stationären Behandlungsfälle bis dahin durch Maßnahmen der Ambulantisierung zu reduzieren. Anders gesagt: Alles, was ein Haus in den nächsten beiden Jahren ambulantisiert, ist für die Finanzierung seiner Vorhaltung unwiederbringlich verloren.
Die bislang angedachte Gesundheitsreform setzt also nicht nur keine Anreize für die weitere Ambulantisierung im Krankenhaus. Sie setzt im Gegenteil sogar einen expliziten Anreiz, Leistungen nicht weiter zu ambulantisieren.
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Welche Rolle spielt die Hybrid-DRG für die Ambulantisierung im Krankenhaus?
Die Hybrid-DRG kann ein großer Impulsgeber für eine weitere Ambulantisierung von Krankenhausleistungen sein. Als sektorenübergreifende Versorgung, die sowohl von ambulanten als auch von stationären Leistungserbringern abgerechnet werden kann, bietet sie diverse Vorteile – von der Ressourceneinsparung über die Gewährleistung einer flächendeckenden Versorgung bis hin zur Befreiung des Gesundheitssystems von vielen überflüssigen stationären Behandlungen. Jedenfalls in der Theorie. Mit dem Inkrafttreten der Rechtsverordnung zur speziellen sektorengleichen Vergütung (Hybrid-DRG-Verordnung) am 1. Januar 2024 und der Ende Januar nachgeschobenen Konkretisierung des Bundesministeriums für Gesundheit muss sich die Hybrid-DRG jetzt auch in der Praxis beweisen – und das könnte holprig werden.
Den neuen Vorgaben zufolge soll die Hybrid-DRG zunächst alle Leistungen innerhalb der Einrichtung abdecken, die den Eingriff durchführt – von Unterkunft und Verpflegung über sämtliche Sachmittel bis hin zu den ärztlichen Aufwänden. Zur Abrechnung berechtigt sind Krankenhäuser, Ambulante OP-Zentren, Medizinische Versorgungszentren, Praxiskliniken, Vertragsärzte (also auch Belegärzte) sowie ermächtigte Ärzte und Einrichtungen.
Jedoch wird die Hybrid-DRG nur einmal und für alle Leistungserbringer gemeinsam abgerechnet! Das bedeutet also: Bei gemeinsamer Leistungserbringung mit niedergelassenen Ärzten – und dazu zählen auch die Belegärzte – müssen sich die Kliniken selbst um die Aufteilung der Vergütung kümmern. Besonders relevant für die Abschätzung der künftigen Hybrid-DRG-Entwicklung ist Anlage 3 der Hybrid-DRG-Verordnung, die eine deutliche Ausweitung der „Hybridisierung“ vorsieht, vermutlich schon ab dem kommenden Jahr.
Was ist die Hybrid-DRG?
Die Idee hinter der Hybrid-DRG ist es, die rein stationären DRG-Kataloge aufzubrechen. Im Sinne einer sektorenübergreifenden Vergütung werden damit medizinische Leistungen vergütet, die sowohl ambulant als auch stationär erbracht werden können – und zwar einheitlich, unabhängig davon, ob ein Patient im Haus tatsächlich ambulant oder stationär behandelt wurde. Der Preis einer Hybrid-DRG ergibt sich aus einer Mischkalkulation von stationären und ambulanten Kostendaten.
Zwar hat die jetzige Gestaltung der Hybrid-DRG zunächst nur eine Geltungsdauer bis Ende 2024, wonach eine Evaluation erfolgen soll. Und viele Detailfragen, etwa zur technischen Umsetzung, bleiben bislang ungeklärt. Eins aber ist bereits klar: Der Preis der Hybrid-DRG wird mit der zunehmenden Ambulantisierung weiter sinken. Denn die Berechnung orientiert sich daran, ob eine Leistung in der Vergangenheit häufiger ambulant oder häufiger stationär erbracht wurde. Dementsprechend näher liegt der Preis dann an den Kosten der Krankenhäuser oder an denen der Niederlassungen. Wenn im Zuge der Ambulantisierung Behandlungen häufiger ambulant durchgeführt werden, rückt der Preis der Hybrid-DRG also in Zukunft immer näher in Richtung der (niedrigeren) ambulanten Vergütung.
DRG schlägt Hybrid-DRG schlägt ambulante Abrechnung
Und damit wären wir bei den Kosten: Von welcher Art der Leistungserbringung profitieren Krankenhäuser überhaupt am meisten? Um das zu beantworten haben wir mit unserem DRG2EBM-Rechner Erlöse nach DRG (für den stationären Bereich), Hybdrid-DRG und dem einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) für die Abrechnung ambulanter Leistungen gegenübergestellt (siehe Abbildung).
Das Ergebnis ist eindeutig: In fast jeder Konstellation ist der DGR-Erlös den anderen Erlösen überlegen. Die Tabelle zeigt, dass etwa Eingriffe an der Steißbeinfistel (Sinus pilonidalis und perianal) Kliniken bei stationärer Behandlung fast 370 Euro Mehrerlös bringen als bei Abrechnung nach Hybrid-DRG – und sogar gut 500 Euro mehr als bei Abrechnung nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Rein ökonomisch ist die Fallpauschale (DRG) also besser als die Hybrid-DRG, die wiederum besser ist als die ambulante Abrechnung. Und keine der typischen ambulanten Vergütungsformen – also weder der EBM noch die Hybrid-DRG – kann die Kosten einer Behandlung im stationären Krankenhaus-Setting decken.
Fazit und Ausblick: Ambulantisieren oder nicht?
Heißt das also, die Ambulantisierung im Krankenhaus ist tot?
Nicht ganz. Zwar ist die Krankenhausreform in ihrer aktuellen Form – man muss es so sagen – ein Killer für alle Ambulantisierungsbestrebungen. Aus rein betriebswirtschaftlicher Sicht raten wir daher derzeit von einer vorauseilenden Ambulantisierung ab. Vor weiteren Ambulantisierungsmaßnahmen sollten Kliniken zunächst ihre Prozesse verschlanken, Personal und Ressourcen abbauen.
»Wer die Zeit nutzt, um funktionierende ambulante Strukturen aufzubauen, kann später schneller den Schalter umlegen.«
Es kann allerdings gute Gründe geben, weiter zu ambulantisieren, etwa weil es medizinisch sinnvoll ist, weil akuter Kapazitätsmangel besteht oder weil bereits effiziente ambulante Strukturen vorhanden sind. Ebenso kann das Prüfverhalten der Medizinischen Dienste (MD) Häuser zu einer weiteren Ambulantisierung zwingen. Dazu kommt, dass ambulante Leistungen irgendwann wieder dringlicher werden, denn der langfristige Trend läuft unumkehrbar in diese Richtung. Wer die gewonnene Zeit bis dahin nutzt, um funktionierende ambulante Strukturen aufzubauen, kann später schneller den Schalter umlegen.
Derzeit schaffen es nur wenige Krankenhäuser, immer mehr Behandlungen mit weniger Personal- und Sachkosten als bisher ambulant zu erbringen. 2024 erwarten vier von fünf Kliniken 2024 rote Zahlen. Diese werden ihre stationären Bewertungsrelationen unbedingt behalten wollen, um am Ende gegenüber den Mitbewerbern nicht schlechter dazustehen. Damit liegt die Ambulantisierung von Leistungen in vielen Fällen auf Eis, ebenso der Prozess, trägerübergreifende Kooperationen anzustoßen. Angesichts unwägbarer Zukunftsperspektiven warten die meisten aktuell ab, anstatt mit ihrer Medizinstrategie jetzt zukunftsweisende Richtungsentscheidungen zu treffen. Leider. Aber verständlicherweise.
Manuel Berger
Geschäftsführung
Manuel Berger ist ein langjährig erfahrener Klinikmanager mit rund 25 Jahren Berufserfahrung im Gesundheitswesen. Der Geschäftsführer von consus.health war viele Jahre lang als Geschäftsführer von Kliniken unterschiedlicher Versorgungsstufen und in weiteren Führungspositionen bei einem großen europäischen Klinikträger tätig. Mit seiner langjährigen Erfahrung im Klinikgeschäft unterstützt er Krankenhäuser in sämtlichen Bereichen des Managements – von der Erlössteigerung und Sachkostensenkung über die Begleitung von Service- und Integrationsprozessen bis zum Interimsmanagement.
