In 5 Schritten vom Entlassungsmanagement zur sektorenübergreifenden Versorgung
Die Entlassung von Patienten aus dem Krankenhaus kann gar nicht früh genug geplant werden. Um den reibungslosen Übergang in die poststationäre Versorgung zu gewährleisten, sollten Kliniken ihr Entlassungsmanagement neu denken: weg von losgelösten Bereichen, hin zu einer sektorenübergreifenden Patientenversorgung. Wie Sie das in fünf Schritten erreichen, lesen Sie hier.
Viele Patienten müssen nach ihrer Entlassung aus dem Krankenhaus weiterbehandelt werden. Seit 2017 haben sie dabei Anspruch auf ein strukturiertes Entlassmanagement im Krankenhaus (auch Entlassungsmanagement oder Überleitungsmanagement), das für einen reibungslosen Übergang in die Anschlussbehandlung sorgt. Doch Experten schätzen, dass bis heute nur etwa jede zweite Klinik die Vorgaben durch den Rahmenvertrag Entlassmanagement erfüllt und ihren Patienten ein professionelles Entlass- bzw. Überleitungsmanagement anbietet.
Der Alltag sieht oft so aus: Der Ärztliche Dienst wartet darauf, dass Betten für Neuaufnahmen frei werden. Der Sozialdienst ist derweil noch mit der Pflegeüberleitung und Organisation der Anschlussversorgung beschäftigt, so dass die Betten noch immer belegt sind. Die Aufnahme elektiver Patienten muss daher manchmal verschoben werden, während Notfallpatienten in der Zentralen Notaufnahme lange auf ihre Verlegung zur Station warten. Gelegentlich werden Kliniken sogar beim Rettungsdienst „abgemeldet“, so dass keine neuen Patienten mehr eingeliefert werden können.
»Ziel des sektorenübergreifenden Entlassungsmanagements ist es, die Qualität der Versorgung zu steigern und gleichzeitig die Kosten der Behandlung zu senken.«
Das alles bedeutet nicht nur Unannehmlichkeiten für Patient und Personal: Es bedeutet letztlich auch monetäre Verluste für das Krankenhaus. Denn nicht nur werden belegte Betten nicht schnell genug frei, um neue Patienten behandeln zu können. Ein ineffizientes Entlassmanagement führt auch zu längerer Verweildauer und dadurch zu höheren Behandlungskosten. Die Mehrkosten werden von den Kostenträgern jedoch oft abgelehnt, wenn die Entlassung unter medizinischen Aspekten früher hätte erfolgen können. Wenn der Medizinische Dienst (MD) das bei seiner Rechnungsprüfung so feststellt, wirkt sich das zu allem Überfluss nachteilig auf die Positivprüfquote der MD-Rechnungsprüfungen aus. Ein interdisziplinäres Entlassungsmanagement kann dabei helfen, diese Negativspirale zu vermeiden. Aber was ist das eigentlich?
Der rechtliche Rahmen zum Entlassungsmanagement
Die Rechtsvorgaben zum Entlassungsmanagement finden sich unter anderen im „Rahmenvertrag Entlassmanagement“ und im „Expertenstandard Entlassungsmanagement“.
- Der Rahmenvertrag Entlassmanagement zwischen Leistungserbringern und Kostenträgern im Gesundheitswesen hat das Ziel, die nahtlose Versorgung von Patienten beim Übergang von einer stationären Behandlung (etwa im Krankenhaus) in die nachfolgende Versorgungsphase sicherzustellen, sei es in der ambulanten Weiterbehandlung, in Rehabilitationseinrichtungen oder im häuslichen Umfeld. Der Rahmenvertrag legt die organisatorischen und kommunikativen Abläufe fest, um eine reibungslose Überleitung in die poststationäre Versorgung der Patienten zu gewährleisten. Geregelt werden unter anderem die Erstellung von Entlassungsbriefen, die Information der weiterbehandelnden Ärzte und Einrichtungen, die Klärung der Medikamentenversorgung sowie die Sicherstellung notwendiger Nachsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen.
- Mit dem Expertenstandard Entlassungsmanagement sollen Qualität und Sicherheit im Übergang von der stationären in die nachstationäre Versorgung sichergestellt werden. Er gibt Pflegekräften konkrete und verbindliche Handlungsanleitungen und Standards für ein qualitäts- und patientenorientiertes Entlassungsmanagement vor – zum Beispiel zur Einschätzung des Versorgungsbedarfs, zur Erstellung individueller Entlassungspläne, zur Einbindung von Patienten und Angehörigen sowie zur Koordination und Kommunikation zwischen den beteiligten Berufsgruppen.
Was ist sektorenübergreifendes Entlassungsmanagement?
Das sektorenübergreifende Entlassungsmanagement will die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen den unterschiedlichen Abteilungen und Berufsgruppen stärken. Dafür sollen standardisierte, bedarfsgerechte Entlassdokumentationen mit einheitlichen Meldewegen etabliert, Versorgungsbrüche in der Patientenbehandlung geschlossen werden. Das Ziel: die Qualität der Versorgung steigern und geleichzeitig die Kosten der Behandlung senken.
Für Patienten bedeutet das sektorenübergreifende Entlassungsmanagement mehr Transparenz im Behandlungsverlauf und einen reibungsloseren Übergang zwischen stationärer und ambulanter Versorgung. Zudem werden aufwändige Wiederholungsuntersuchungen und sogenannte Drehtüreffekte reduziert, wenn Patienten dank besserer Behandlung nach ihrer Entlassung nicht erneut aufgenommen werden müssen. Ein effizienteres Überleitungsmanagement bedeutet letztlich auch bares Geld für das Krankenhaus, wenn Behandlungskosten und durchschnittliche Verweildauer sinken.
Um das zu erreichen, müssen Kliniken aber zuerst einmal einen Schritt zurücktreten, den Behandlungsweg des Patienten als Ganzes betrachten und die eigenen Prozesse und Strukturen von Grund auf hinterfragen und neu ausrichten.
Schritt 1:
Die Prozesse des Entlassungsmanagements neu justieren
Wo anfangen? Am besten am Anfang: bei den bestehenden Prozessen. Dass das Entlassungsmanagement nicht erst am Tag der Entlassung des Patienten aus dem Krankenhaus beginnt, dürfte in allen Kliniken inzwischen klar sein. Trotzdem spielt die Patientensteuerung in vielen Häusern immer noch eine Nebenrolle. Im Sinne der sektorenübergreifenden Versorgung sollte insbesondere dem Entlassungsmanagement über alle Prozessschritte hinweg aber eine wichtige Hauptrolle zukommen.
Damit das gelingt, gilt es zunächst, die bestehenden Prozessabläufe auf organisatorische Mängel hin zu überprüfen – und zwar Schritt für Schritt: Wie gut halten wir die optimale Verweildauer ein? Wo gibt es Schwachstellen in den Prozessen? Erhalten alle beteiligten Akteure rechtzeitig alle notwendigen Informationen? Wo kommt es zu Hindernissen im Behandlungsprozess? Wie arbeiten der Ärztliche Dienst, die Pflege und der Sozialdienst zusammen? Wie ist die Pflegeüberleitung organisiert? Und wie sollte der Entlassungsprozess im Optimalfall aussehen?
Organisatorische Mängel lassen sich durch eine solche Analyse zuverlässig ermitteln. Daneben gibt es aber externe Faktoren, die Kliniken nicht beeinflussen können, etwa fehlende Pflegeplätze oder lange Bearbeitungszeiten der Kostenträger. Umso wichtiger ist es, dass Kliniken das optimieren, worauf sie Einfluss haben: ihre hauseigenen Prozesse. Etwa mit einem zielgerichteten Initial-Assessment.
»Kliniken sollten das optimieren, worauf sie Einfluss haben: ihre hauseigenen Prozesse.«
Abgesehen von Notfällen sollte das Entlassungsmanagement bereits vor der Patientenaufnahme beginnen, bei elektiven Patienten zum Beispiel bei einem prästationären Termin in der Klinik. Dabei können Kliniken den individuellen Bedarf ihrer Patienten frühzeitig erfassen. Wird deutlich, dass eine Anschlussversorgung notwendig wird, kann der Übergang des Patienten in die nachfolgenden Versorgungsbereiche sofort in die Wege geleitet werden – etwa der Sozialdienst eingeschaltet, ein Termin in einer Rehaklinik anfragt und die Unterlagen für den Kostenträger vorbereitet werden.
Ein solches Assessment ist im Übrigen kein Nice-to-have, sondern durch den Rahmenvertrag Entlassmanagement gesetzlich vorgeschrieben. Trotzdem wird es noch häufig vernachlässigt. Dabei können Kliniken durch das frühzeitige Erfassen des nachstationären Versorgungsbedarfs die optimale Verweildauer besser einhalten. Damit kommen sie einerseits dem Wunsch ihrer Patienten nach, nicht länger als medizinisch notwendig im Krankenhaus zu bleiben und die nachstationäre Versorgung unmittelbar nach dem Klinikaufenthalt zu beginnen. Andererseits machen sich gesunkene Behandlungskosten und freigewordene Bettenkapazitäten auch wirtschaftlich positiv bemerkbar.
Prozess Entlassmanagement gemäß Rahmenverträge Krankenhaus und Rehabilitation (Quelle: Kramer, Ulrike/Lehmann, Denise (2021): „Soziale Arbeit im Krankenhaus“ Foliensatz zum DVSG Inhouse-Schulung 2021, zitiert nach DVSG – Deutsche Vereinigung für Soziale Arbeit im Gesundheitswesen e. V. (2022): „Entlassmanagement durch Soziale Arbeit in Krankenhäusern und Rehabilitationskliniken“, 2. Auflage, Mai 2022, S. 7.)
Schritt 2:
Interne Abstimmung bei der Patientenversorgung verbessern
Ärzte, Pflegekräfte, Patienten, Angehörige, Medizincontroller, Sozialdienst: An der Versorgung eines Patienten bis zu seiner Entlassung aus dem Krankenhaus sind diverse Akteure beteiligt. Das Entlassungsmanagement ist daher im Kern eine Kommunikationsaufgabe. Sobald die grundlegenden Prozesse neu justiert sind, sollte daher an den kommunikativen Schnittstellen gearbeitet werden. Dabei geht es vor allem darum, dass alle Informationen alle relevanten Akteure rechtzeitig erreichen. Dafür muss das vielerorts noch vorherrschende enge Abteilungsdenken zugunsten einer interprofessionellen Zusammenarbeit ad acta gelegt werden.
Ein engmaschiger und reibungsloser Informationsaustausch zwischen den unterschiedlichen Berufsgruppen und Abteilungen trägt dazu bei, eine gute medizinische Versorgungsqualität zu erreichen, ohne dass die Kosten für die Behandlung ausufern. Erfolgsfaktor ist auch hier wieder die Verweildauer: Um mehrere tausend Euro hat der Medizinische Dienst in der Vergangenheit bereits die Erstattung gekürzt, wenn Patienten länger als medizinisch erforderlich im Krankenhaus lagen – pro Fall! Jedem Klink-Chef dürfte darum an einer effizienten Kommunikation gelegen sein, wenn diese zu kürzeren Liegezeiten führt.
Ein einfaches, aber wirkungsvolles Beispiel, um die interne Kommunikation zu verbessern sind standardisierte Austauschplattformen. Bei wöchentlichen Fallkonferenzen etwa kann der Status quo aller stationären Patienten interdisziplinär besprochen werden. Neben Medizin, Pflege und Sozialdienst sollten dabei weitere relevante Bereiche einbezogen werden, etwa das Medizincontrolling. Mithilfe solcher interprofessionellen Abstimmungen können Diagnosen, DRGs und die daraus resultierende Verweildauer schneller aktualisiert werden. Die Folge: Reaktionszeiten und Schnittstellenverluste sinken – und damit auch die durchschnittliche Verweildauer.
Auch für ungeplante Aufnahmen sollten standardisierte Verfahren etabliert werden, etwa gemeinsame Zugangsvisiten für alle neu aufgenommene Patienten. Stationsarzt, Pflege und Sozialdienst und bei Bedarf weitere spezialisierte Therapeuten können sich dann frühzeitig über eine mögliche Anschlussbetreuung abstimmen und bei Bedarf den Sozialdienst oder die Pflegeüberleitung einschalten. Diese können den Kollegen den Rücken freihalten und zielgerichtet die notwendigen Schritte in die Anschlussversorgung vornehmen: Anträge stellen, sich mit Angehörigen abstimmen, Betreuer hinzuziehen, etc.
Je nach den individuellen Strukturen und Gegebenheiten vor Ort können weitere regelmäßige Abstimmungstermine mit allen beteiligten Berufsgruppen während des gesamten Patientenaufenthaltes sinnvoll sein, zum Beispiel tägliche Frühbesprechungen oder Board-Meetings auf der Station.
Damit die Abstimmungstermine selbst zielführend und effizient bleiben, sollten dafür verbindliche Regeln aufgestellt werden. Ziel muss es sein, alle aktuellen Veränderungen so ausführlich wie nötig, aber so kompakt wie möglich an alle relevanten Akteure zu kommunizieren – etwa mithilfe von Checklisten. Darin können Informationen zur medizinischen und pflegerischen Situation, zur poststationären Versorgungsplanung und zum Entlass- oder Verlegungstermin abgefragt werden. Alle erforderlichen Maßnahmen sollten sorgfältig dokumentiert werden. Noch besser ist es, die Anpassungen nach Möglichkeit sofort vorzunehmen. So trägt eine fallbegleitende Kodierung durch das Medizincontrolling dazu bei, immer die aktuelle Verweildauer im Blick zu behalten und die Entlassung passgenau zu planen.
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Schritt 3:
Kommunikation mit externen Akteuren stärken
Kostenträger, nachversorgende Einrichtungen, Ärzte, Selbsthilfegruppen, Apotheken: Nicht nur innerhalb der Klinik sind viele unterschiedliche Akteure an der Patientenversorgung beteiligt. Und sie alle müssen umfassend informiert werden – und zwar rechtzeitig. Gerade Rehakliniken und Arztpraxen klagen häufig über wenig Vorlaufzeit, um die Weiterbehandlung von entlassenen Patienten vorzubereiten: Arztbriefe lesen, Medikation prüfen, die nächsten Behandlungsschritte planen, etc. Werden sie erst am Tag der Entlassung informiert, können wichtige Medikamente oder die Betreuung häufig nicht mehr organisiert werden.
Um das Überleitungsmanagement in die Anschlussversorgung zu verbessern, müssen der stationäre und ambulante Bereich enger zusammenarbeiten. Dafür können regionale Gesundheitsnetze entstehen, in denen alle Mitglieder von einem funktionierenden Entlassungsmanagement profitieren, das ihnen schon vor der Entlassung aus dem Krankenhaus alle relevanten medizinischen Informationen zur Verfügung stellt, die sie für die Weiter- oder Nachbehandlung der Patienten brauchen.
»Klinken sollten die Zusammenarbeit mit anderen Gesundheitseinrichtungen als Chance begreifen, die ambulant-stationäre Verzahnung in der Region zu stärken.«
Ein weiterer wichtiger Punkt ist die Pflege. Gerade ältere Menschen brauchen mehr Unterstützung als die reine medizinische Versorgung. Darum sollte auch eine reibungslose Pflegeüberleitung immer schon in der Klinik angestoßen werden, damit ein Patient nach der Entlassung nicht völlig hilflos dasteht. Oft hilft schon eine abgestimmte Entlassungsplanung, damit die typische Entlassung am Freitagnachmittag Hausärzte, Pflegedienste, Patienten und Angehörige nicht vor organisatorische Probleme stellt.
Klinken sollten die Zusammenarbeit mit anderen stationären und ambulanten Gesundheitseinrichtungen als Chance begreifen, die ambulant-stationäre Verzahnung in der Region zu stärken. In eingespielten Gesundheitsnetzwerken profitieren sie nicht nur davon, dass sie ihre Patienten schneller und reibungsloser in die Anschlussversorgung verlegen können. Stabile Versorgungsstrukturen können auch in gemeinsamen Versorgungsprojekten resultieren, wie der digitalen Vernetzung, Telemedizin oder der Entwicklung gemeinsamer Medikationslisten.
Auch weitere Akteure können ein solches Netzwerk bereichern – etwa die Kostenträger. Die Kassen bieten oft wertvolle Unterstützung beim Entlassmanagement an, die aber selten wahrgenommen wird. Und nicht zuletzt sollten bei allen Abstimmungswegen immer auch die Patienten berücksichtigt werden. Studien belegen, dass Patienten als mündige Kunden mit individuellen Wünschen und Lebensumständen ernst genommen und informiert werden wollen. Wer das berücksichtigt, fährt damit ganz im Sinne der Patientenzufriedenheit.
Schritt 4:
Digitale Infrastruktur für effizientes Entlassungsmanagement schaffen
Ein optimaler Entlassprozess erfordert nicht nur eine reibungslose interprofessionelle Zusammenarbeit, sondern auch eine reibungslose technische Infrastruktur. Jede Klinik sollte über ein einheitliches digitales Erfassungssystem für Patienteninformationen verfügen, auf das alle Klinikmitarbeiter Zugriff haben, die an der Versorgung und Behandlung eines Patienten beteiligt sind. Sollte – denn die Realität sieht häufig anders aus: Laut Umfragen liegen selbst die Stammdaten der Aufnahme nicht immer allen Beteiligten vor, geschweige denn Informationen darüber, ob Patienten mit Unterstützung oder bereits in einer Pflegeeinrichtung leben, ob sie einen Pflegegrad haben oder ob sie im vergangenen Jahr bereits mehrmals im Krankenhaus waren.
Ein Dauerthema beim digitalen Assessment ist der Datenschutz. Die Aufklärung des Patienten und Einwilligungserklärungen sind nicht nur Zeitfresser, sondern auch organisatorische Hürden. Der Prozess zur Genehmigung von Online-Anwendungen und der Austausch mit den Krankenkassen gestaltet sich häufig zäh und langwierig. Aber schon personenbezogene Routinedaten aus dem Krankenhaus können das Entlassungsmanagement unterstützen. Ist ein gewisser Digitalisierungsgrad erreicht, können solche Angaben einfach in die Klinikabläufe integriert werden und die Ermittlung des individuellen Versorgungsbedarfs erleichtern.
Die Krankenhausinformationssysteme (KIS) bieten häufig digitale Lösungen zum Assessment an, die die Kliniken eigenständig ausbauen können – und zwar mithilfe von Fördermitteln. Mit dem Krankenhauszukunftsgesetz wurden auch für den Bereich der Patientensteuerung Fördermittel bereitgestellt, die die Digitalisierung der Patientenüberleitung in die poststationäre Versorgung vorantreiben sollen. So nutzt der Sozialdienst in einigen Häusern schon jetzt digitale Patientenportale, um Pflegeplätze digital und mithilfe von anonymisierten Patientendaten anzufragen, anstatt durch Einzeltelefonate. Das erhöht die Reichweite und spart Zeit. Darum sollten Kliniken solche Förderangebote unbedingt nutzen.
Schritt 5:
Verfahren zur Qualitätssicherung aufbauen
Eine gut geölte Patientensteuerung, das den Krankenhausbetrieb entlastet, ist schön und gut. Aber bei der Bewertung des aufgebauten Entlassungsmanagements sollte der Blick auch dem Patienten gelten, genauer gesagt der Patientensicherheit. An vielen Ecken und Enden der Patientenversorgung wird das Thema heutzutage großgeschrieben: Jeder Patient erhält ein Patientenarmband, um Verwechslungen zu vermeiden. Checklisten erhöhen die Sicherheit zusätzlich. Es gibt einen bundeseinheitlichen Medikationsplan, Hygienestandards und vieles mehr.
Beim Thema Entlassungsplanung und Nachversorgung sucht man einheitliche Qualitätsstandards in dieser Form jedoch vergeblich. Die vorhandenen Kennzahlen zur Qualität des Entlassungsmanagements geben nur einen kleinen Ausschnitt des Geschehens wieder. Dabei trägt es zweifellos zur Patientensicherheit bei, wenn Versorgungslücken in der Behandlung vermieden werden. Kurzum: Qualitätssicherung beim Entlassmanagement bedeutet Patientensicherheit – darum sollten Sie das schon heute angehen. Orientieren Sie sich dabei an den folgenden Leitprinzipien:
- Messen, dokumentieren, vergleichen
Messen Sie die Qualität jedes Prozessschrittes der Patientenversorgung im Krankenhaus – von der ersten Kontaktaufnahme bis zur poststationären Versorgung. Dokumentieren Sie die Ergebnisse und vergleichen Sie konsequent: Was läuft gut? Wo weichen wir vom optimalen Ergebnis ab – und warum? Und was können wir aus guten Fällen lernen? - Fehler systematisch abstellen
Bauen Sie Strukturen auf, in denen Fehler zuverlässig identifiziert, analysiert und abgestellt werden können. Fehler sind hilfreich, um Hindernisse im Prozessablauf des Entlassmanagements zu entdecken – sofern man aus ihnen lernt. Sie sollten nämlich bestenfalls genau einmal passieren. - Entwicklungsfähig bleiben
Bauen Sie Mechanismen ein, mit denen Sie Ihre Prozesse und die Verweildauer kontinuierlich hinterfragen. Auf diese Weise bleiben Sie entwicklungs- und zukunftsfähig und verhindern, dass vergangen geglaubte Denk- und Arbeitsweisen erneut einreißen.
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Veronika Schulte-Marin
Leitung Patientensteuerung
Veronika Schulte-Marin ist eine ausgewiesene Expertin, Referentin und Vortragsrednerin zu allen Themen der Patientensteuerung und des Entlassungsmanagements. Als Leiterin des Überleitungsmanagements verantwortete sie unter anderem deutschlandweit sämtliche Akut- und Rehakliniken eines privaten Klinikkonzerns. Bei consus unterstützt sie als Leiterin des Bereichs Patientensteuerung Kliniken dabei, die gesetzlichen Rahmenbedingungen umzusetzen und das Verweildauer- sowie Entlassmanagement zu professionalisieren.
